Cefalea alarmante: Criterio de consulta con el especialista.

Rogelio Leira Muiño

Servicio de Neurología, Hospital General de Galicia, Santiago de Compostela.

Introducción

La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes que se presentan en la consulta médica diaria. El médico de Atención Primaria debe atender de forma continuada a pacientes que consultan por este motivo y en las circunstancias más diversas: pacientes adultos, ancianos o niños, hombres y mujeres, pacientes que presentan cefalea leve y recurrente o pacientes que la sufren de forma aislada y con gran intensidad, en ocasiones precedida o acompañada de otras alteraciones neurológicas (visuales, motoras, sensitivas, etc.). Frente a esta diversidad en la forma de presentación de la cefalea, el médico de Atención Primaria se encuentra con la dificultad sobreañadida que le condiciona la falta de experiencia y seguridad en la exploración neurológica y el difícil acceso a la realización de exploraciones complementarias (por ejemplo la TAC craneal). Esta situación genera, con frecuencia, momentos de conflicto personal y con el paciente que, con demasiada frecuencia, exige un diagnóstico y actitud terapéutica inmediata y eficaz.

En aquellos casos (afortunadamente la gran mayoría) en los que el cuadro clínico resulta típico y evidente, resulta fácil la consulta de estos pacientes. Sin embargo, existen situaciones clínicas en las que las características de la cefalea (forma de presentación, intensidad o duración, edad de comienzo, situaciones que lo agravan, etc.) o por la existencia de alteraciones asociadas, el cuadro clínico cobra una dimensión especial y el médico intenta apurar al máximo todas las posibilidades diagnósticas, para excluir la existencia de una cefalea secundaria. Son las denominadas “cefaleas alarmantes”, donde el médico de Atención Primaria suele recurrir a otro nivel asistencial (consulta de Neurología o Urgencias) para establecer una asistencia completa y definitiva del paciente.

En este capítulo revisaremos de forma práctica las principales situaciones que pueden condicionar la existencia de una cefalea alarmante y los criterios de consulta con el especialista que deben ser considerados. Las principales situaciones de alarma en relación con la cefalea son las siguientes:

1. Cefalea de aparición súbita.

2. Cefalea de aparición tardía.

3. Cefalea nueva en paciente con antecedentes de cefalea crónica.

4. Cefalea crónica que cambia en sus características (frecuencia, intensidad, duración, respuesta a tratamientos).

5. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava con el sueño.

6. Cefalea que empeora con el esfuerzo físico o con maniobras de Valsalva.

7. Cefalea que se acompaña de síntomas no neurológicos.

8. Cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos.

9. Cefalea progresiva.

10. Cefalea en situaciones especiales.

1. Cefalea de aparición súbita.

un paciente sin antecedentes de cefalea, constituye una de las situaciones clínicas más preocupantes, tanto para el paciente, como para el médico. En esta situación clínica se exige un diagnóstico y tratamiento rápidos y eficaces. Con frecuencia, estos pacientes son remitidos directamente a Servicios de Urgencias Hospitalarios, en busca de un diagnóstico y tratamiento rápidos. En el diagnóstico diferencial de esa forma de cefalea se incluyen entidades benignas como la migraña, pero también puede ser la forma de presentación de enfermedades más graves, como la hemorragia subaracnoidea, hemorragia parenquimatosa cerebral, la meningitis o diversas causas que condicionan un síndrome de hipertensión endocraneal. La aparición de cefalea de instauración súbita en un paciente sin antecedentes de cefalea exige la realización de una correcta historia clínica (con especial atención a la existencia de traumatismos craneales previos, signos de infección o presencia de síntomas neurológicos asociados), así como a la realización de una exploración neurológica (con especial atención a la presencia de signos de focalidad o déficit neurológico, estudio intencionado del fondo de ojo para descartar la presencia de edema de papila y la valoración de rigidez de nuca y signos meníngeos). La existencia de anormalidad en la exploración neurológica (e incluso cuando ésta es normal), obliga, con frecuencia, a realizar exploraciones complementarias para excluir o confirmar la existencia de lesiones estructurales cerebrales responsables de la cefalea. La TAC craneal constituye la principal exploración complementaria a realizar en estos casos. Con ella se puede demostrar o descartar la existencia de edema cerebral, sangrado subaracnoideo o intraparenquimatoso u otra lesión cerebral.

rogelio-leira-neurologo-santiago-articulo-cefalea-01En caso de sospecha de meningitis o hemorragia subaracnoidea (no visualizada en la TAC craneal), se debe realizar punción lumbar con estudio de LCR, que confirmará la presencia de infección meníngea o sangrado en el espacio subarcanoideo. El planteamiento de tratamiento de esta situación clínica debe ser doble: por una lado, lograr el control de la cefalea y por el otro, realizar el tratamiento etiológico de la cefalea. En ocasiones, esta forma de cefalea corresponde a la forma de presentación de una cefalea primaria (principalmente migraña). En este caso, es preciso realizar un control evolutivo del paciente y esperar el desarrollo de nuevos episodios similares, que generalmente no se acompañan de la sensación de alarma del primero. Cuando se cumplen los criterios diagnósticos adecuados, se puede establecer con seguridad el diagnóstico de migraña u otra forma de cefalea.

2. Cefalea de aparición tardía.

La aparición de cefalea después de los 40 años debe alertar al médico y obliga a realizar un correcto estudio del paciente. Aunque es cierto que en casos aislados la migraña puede presentarse por primera vez de forma tardía, es más cierto que el desarrollo de lesiones cerebrales tiene mayor incidencia a partir de esta edad(1). Por lo tanto, como normal general, sería recomendable solicitar una consulta neurológica a los pacientes mayores de 40 años sin antecedentes de cefalea 24 Figura 1. TC craneal. Hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma de la arteria cerebral media izquierda. que desarrollan cefalea de forma aguda o subaguda. La realización de una historia clínica dirigida a la búsqueda o exclusión de patología orgánica, así como la completa exploración neurológica, orientan de forma adecuada el diagnóstico etiológico de la cefalea. Con frecuencia se hace necesaria la realización de una TAC craneal y otras exploraciones complementarias para abordar el diagnóstico diferencial de esta forma de cefalea que entidades clínicas tan diversas como el tumor cerebral (Figura 2), hematoma subdural, lesiones vasculares cerebrales (isquémicas y hemorrágicas), alteraciones de la charnela, hidrocefalia (Figura 3), patología ocular o sinusal, cefaleas inducidas por fármacos (nitritos, vasodilatadores, etc.). Una entidad clínica a considerar en pacientes de edad más avanzada (más de 60 años) es la arteritis temporal o de células gigantes.

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La aparición de cefalea en este grupo de edad obliga a excluir esta entidad clínica, aun cuando la cefalea no se asocie a los síntomas habituales de astenia, febrícula, claudicación mandibular, dolores osteoarticulares generalizados o no se pueda apreciar la existencia de arterias temporales dilatadas o dolorosas a la palpación. Es preciso realizar siempre un análisis de sangre con determinación de VSG (principal marcador biológico de la arteritis temporal). La elevación de la VSG es indicación de comenzar tratamiento con prednisona y realizar biopsia de la arteria temporal para la confirmación definitiva del cuadro clínico. La cefalea de aparición en el anciano (mayor de 65 años) constituye siempre un motivo de preocupación. Aparte de la mencionada arteritis temporal y la cefalea hípnica que comentaremos posteriormente (ambas formas de cefalea son casi exclusivas de este grupo de edad), pueden presentar cefalea en relación con lesiones intracraneales y enfermedad cerebrovascular. Son frecuentes también las cefaleas relacionadas con trastornos metabólicos (anemia, hipoxemia, insuficiencia renal, etc.). (Tabla I).

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3. Cefalea nueva en paciente con antecedentes de cefalea crónica.

Esta situación se observa con cierta frecuencia en la clínica. Se trata de pacientes con cefalea crónica, generalmente migraña o cefalea de tensión, que presentan otras formas de cefalea que no reconocen como las habituales y que motivan la consulta actual. Es preciso tener en cuenta que cualquier paciente puede tener más de una forma de cefalea(2):

– Pacientes con migraña de larga evolución desarrollan frecuentemente cefalea de tensión, modificando el curso clínico e historia natural de la migraña.

– Pacientes con cefalea en racimos presentan con frecuencia episodios ocasionales de migraña

– Pacientes con migraña o cefalea de tensión pueden alterar el curso natural de estos procesos por el consumo incontrolado de medicación (analgésicos o ergotamínicos), desarrollando una situación de cefalea crónica diaria(3). – Pacientes con diversas formas de cefalea pueden desarrollar procesos concomitantes (neurológicos, infecciosos, metabólicos), que pueden manifestarse clínicamente con cefalea o pueden precisar la administración de fármacos capaces de producir cefalea como efecto colateral.

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El enfoque diagnóstico de estos pacientes obliga a realizar una cuidadosa anamnesis, analizando de forma individualizada cada forma de cefalea en cuanto a su momento de comienzo, características clínicas, forma de desarrollo, síntomas asociados, etc. Sólo así podremos valorar las distintas formas de cefalea de padece el paciente y realizar el correcto enfoque del tratamiento. Este enfoque diagnóstico suele presentar complicaciones para el médico de Atención Primaria y con frecuencia motiva la solicitud de consulta a un neurólogo.

4. Cefalea crónica que cambia en sus características (frecuencia, intensidad, duración, falta de respuesta a tratamientos previos)

Esta situación clínica constituye la causa más frecuente de consulta neurológica desde la medicina de Atención Primaria. Generalmente, incluyen pacientes con historia de larga evolución (años), diagnosticados de migraña o cefalea de tensión, que han sido tratados de forma intermitente por sus médicos habituales, ocasionalmente han realizado consultas esporádicas con otros especialistas, y en la actualidad presentan modificaciones o fluctuaciones en las características clínicas de la cefalea: mayor frecuencia, intensidad o duración, falta de respuesta a los analgésicos u otros fármacos empleados habitualmente por el paciente. Habitualmente esta situación clínica no suele corresponder a una situación grave o desarrollo de una nueva forma de cefalea, sino que guarda relación con el cuadro clínico de cefalea inicial.

En la historia natural de la migraña es frecuente observar como, tras varios años de evolución, las crisis de migraña suelen ser más frecuentes y prolongadas y generalmente menos intensas que en los primeros años. Por otro lado, tras la administración repetida de tratamiento farmacológico sintomático y preventivo antimigrañoso, se observa una disminución en su eficacia( 3). Esta situación genera en el paciente impaciencia y desconfianza en el médico y motiva a éste a solicitar una opinión que confirme el diagnóstico previamente establecido y la orientación terapéutica del mismo. Habitualmente en estos casos el diagnóstico clínico no suele ofrecer complicaciones y, en general, no suele ser necesaria la realización de exploraciones complementarias.

5. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava con el sueño.

Esta forma de cefalea representa una de las formas más alarmantes de cefalea. La mayoría de los pacientes reconocen en el sueño uno de los mejores tratamientos para su cefalea. Es bien conocido que las crisis de migraña o episodios de cefalea tensional mejoran con el reposo y con el sueño. La mejoría de la cefalea con el sueño y el respeto al sueño nocturno en las distintas formas de cefalea, se considera un criterio de benignidad de la cefalea. Entre las cefaleas que aparecen en relación con el sueño nocturno destacan la arteritis temporal y, sobre todo, las relacionadas con el síndrome de hipertensión endocraneal (generalmente relacionadas con tumores cerebrales). Existen, sin embargo, cefaleas primarias que se desencadenan en relación con el sueño. Entre ellas destaca la cefalea en racimos y la hemicránea paroxística crónica. Es característico de la cefalea en racimos la aparición de una crisis a una determinada hora de la madrugada, despertando al paciente de forma súbita con dolor intenso que dura de 1 a 3 horas y con frecuencia asociado a lagrimeo, rinorrea y síndrome de Horner. Al día siguiente se repite el dolor de la misma forma y a la misma hora. Estos episodios responden bien al tratamiento con sumatriptán subcutáneo. En el caso de la hemicránea paroxística crónica, el episodio es más recortado (30-40 minutos) y la respuesta a la indometacina es un hecho constante.

La cefalea hípnica es una forma de cefalea que se presenta siempre en la noche, en frecuencia variable y duración más recortada (minutos). En general, son pacientes mayores de 60 años y suelen responder bien al tratamiento con litio(4). La cefalea de presentación nocturna o que se incrementa con el sueño debe ser un motivo obligado de consulta al neurólogo. Todas las entidades que habitualmente se incluyen en el diagnóstico diferencial suelen ser entidades de habitual control neurológico.

6. Cefalea que empeora con el esfuerzo físico o con maniobras de Valsalva.

Se incluyen en este apartado todas aquellas cefaleas que se agravan o empeoran con la actividad física (ejercicio) o con las maniobras de Valsalva (tos, estornudo, defecación, coito, etc.). Se trata de un grupo heterogéneo de cefaleas que abarcan desde cefaleas primarias (migraña, cefaleas vasculares no migrañosas), hasta un amplio grupo de cefaleas secundarias a lesiones cerebrales (vasculares, tumorales, etc.). Uno de los criterios diagnósticos de la migraña (y que sirven para diferenciarla de la cefalea tensional) es el agravamiento de la cefalea con el esfuerzo físico. Por otro lado, existen un grupo de cefa- 27 Amantadina Inhibidores de la MAO Calcioantagonistas AINE Cafeína Nitritos Cimetidina Ácido nicotínico Corticoides Fenotiazinas Ciclofosfamida Ranitidina Dipiridamol Tamoxifeno Etanol Teofilinas Hidralazina Tetraciclinas Indometacina Trimetropin L-Dopa Tabla II. Fármacos y sustancias relacionados con el desarrollo de cefalea. leas primarias englobadas en la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas como “Miscelánea de Cefalea no

asociada a lesión estructural” donde se incluyen la cefalea punzante idiopática, la cefalea por estímulos fríos, la cefalea benigna de la tos, la cefalea benigna por ejercicio físico y la cefalea asociada a la actividad sexual. Se trata de cefaleas benignas que tienen un desencadenante específico y relacionado con la actividad física. En estos casos la exploración neurológica y exploraciones complementarias son normales.

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Suelen responder bien al tratamiento con propranolol o indometacina. Sin embargo, existen cefaleas secundarias a lesiones cerebrales (vasculares, tumorales, etc.) en donde el esfuerzo físico empeora de forma evidente la cefalea(5). El síndrome de hipertensión endocraneal cursa con cefalea que, de forma característica, empeora al acostarse o al realizar esfuerzos físicos y, fundamentalmente, maniobras de Valsalva (tos, estornudo, defecación, etc.). Es también característica la cefalea de esfuerzo o agravada por la tos que presentan los pacientes con anomalías de la charnela, sobre todo con Malformación de Chiari(6). Generalmente, son pacientes mujeres jóvenes y en la exploración neurológica puede no detectarse ninguna anormalidad. Sólo el estudio intencionado de la unión craneocervical con neuroimagen (radiología simple de cráneo y resonancia magnética cerebral) puede confirmar el diagnóstico (Figura 4). La heterogeneidad de este grupo de cefaleas, donde alternan cefaleas benignas y cefaleas secundarias a lesión intracraneal, es habitualmente motivo obligado de consulta al neurólogo en este grupo de pacientes.

7. Cefalea que se acompaña de síntomas no neurológicos.

La cefalea puede presentarse en un paciente asociada a síntomas variados: fiebre, dolor articular, dolor abdominal, exantemas cutáneos, etc. En estos casos, la cefalea suele ceder el protagonismo en el cuadro clínico al conjunto de síntomas y signos físicos que se presentan. Es conocida la cefalea asociada a gran variedad de infecciones no cefálicas víricas o bacterianas, así como las asociadas a enfermedades metabólicas (hipoglucemia, diálisis, etc.), respiratorias (hipoxia, hipocapnia, apnea obstructiva del sueño, etc.), anemia, cardiopatía, etc.

La amplitud de este grupo clínico en donde la cefalea se integra en un cuadro clínico de enfermedad sistémica merece un capítulo especial de análisis. El criterio de consulta a un especialista dependerá de la enfermedad en cuestión. En estos casos el neurólogo no suele ser el objetivo de consulta de este grupo de cefaleas y el tratamiento de las mismas se reduce al control sintomático del dolor y al tratamiento específico del proceso causal.

8. Cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos.

La cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos suele ser un motivo de alarma para el paciente y para el médico. En este grupo de cefalea cabe diferenciar dos grandes grupos: por un lado, el grupo de pacientes que presentan esta situación por primera vez y por el otro, el grupo de pacientes que presenta esta situación clínica de forma recurrente.

Cuando el paciente presenta por primera vez un episodio de cefalea asociado a síntomas neurológicos, la consulta suele ser remitida a un Servicio de Urgencias, dada la alarma que crea en el paciente y la premura en la realización del diagnóstico del problema. Generalmente, la cefalea suele quedar relegada a un segundo plano frente al trastorno neurológico que presenta. Los síntomas y signos neurológicos que pueden acompañar a una cefalea pueden ser muy variados en localización, intensidad y duración.

La migraña con aura es uno de los procesos que con mayor frecuencia es responsable de esta situación clínica. Suele presentarse en pacientes jóvenes (menores de 40 años) y el déficit neurológico (denominado aura) suele preceder al desarrollo posterior de la cefalea aunque, en ocasiones, puede acompañarla. Habitualmente suelen ser auras visuales que se manifiestan como visión borrosa, escotomas, centelleos, espectros de fortificación, defectos visuales campimétricos, distorsión visual, etc. En otras ocasiones se presentan como defectos sensitivos (hipoestesia hemifacial o hemicorporal), o motores (hemiparesia), trastorno del lenguaje, coordinación, etc. En general, estos episodios suelen durar de forma típica menos de 30 minutos y ceden de forma gradual y espontánea. Sin embargo, en ocasiones, pueden prolongarse más de 1 hora e incluso persistir durante varios días (migraña con aura prolongada).

En la cefalea en racimos el dolor se acompaña de forma característica de lagrimeo y rinorrea ipislateral al dolor y de ptosis palpebral y miosis (síndrome de Horner). La duración de estos episodios es de 1-2 horas y se resuelven espontáneamente. La recurrencia del proceso en episodios diarios (de uno a tres) hace relativamente fácil el diagnóstico.

Frente a esta cefaleas primarias, está un amplio grupo de entidades clínicas que pueden presentarse en la consulta con cefalea asociada a síntomas neurológicos. Estos síntomas pueden desarrollarse de forma aguda o subaguda.

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La enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrágica puede presentarse así (Figura 5). El ataque isquémico transitorio (AIT) se puede, en ocasiones, confundir clínicamente con episodios de migraña con aura, ya que ambos procesos pueden presentarse con signos de déficit focal neurológico y cefalea. La edad tardía de comienzo, forma de presentación y perfil clínico, junto a la existencia de otros signos de enfermedad aterosclerótica, orientan al diagnóstico de AIT. La hemorragia subaracnoidea puede acompañarse de signos focales neurológicos relacionados con la compresión producida por el aneurisma.Así, se puede observar una parálisis del III par craneal con ptosis palpebral, parálisis de los rectos interno, superior e inferior y midriasis en casos de aneurisma de la arteria comunicante posterior (Figura 6). En caso de aneurisma de localización vertebrobasilar se pueden observar parálisis de pares craneales bajos (IX, X y XI) o espasmo hemifacial.

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En el síndrome de hipertensión intracraneal la cefalea puede verse asociada a una parálisis de VI par (condicionando una parálisis del recto externo), como falso signo localizador. La mononeuritis craneal del III par puede presentarse como una parálisis variable del III par asociada a dolor supra y retroocular que puede simular una migraña oftalmopléjica. La neuritis óptica puede condicionar la existencia de dolor periocular y disminución de la agudeza visual de un ojo, de forma similar a una migraña retiniana. La cefalea asociada a manifestaciones neurológicas debe ser siempre motivo de consulta al neurólogo. Prácticamente todos estos casos precisan la realización de exploraciones complementarias para excluir o confirmar la existencia de una lesión cerebral subyacente. Sólo aquellos pacientes con una historia conocida de migraña con aura pueden continuar su seguimiento habitual en la consulta a pesar de la recurrencia de las manifestaciones neurológicas.

minución de la agudeza visual de un ojo, de forma similar a una migraña retiniana.

La cefalea asociada a manifestaciones neurológicas debe ser siempre motivo de consulta al neurólogo. Prácticamente todos estos casos precisan la realización de exploraciones complementarias para excluir o confirmar la existencia de una lesión cerebral subyacente. Sólo aquellos pacientes con una historia conocida de migraña con aura pueden continuar su seguimiento habitual en la consulta a pesar de la recurrencia de las manifestaciones neurológicas.

9. Cefalea progresiva

En este grupo se incluyen todas las cefaleas que progresan en su evolución. Son siempre motivo de inquietud para el paciente y para el médico. Las causas que pueden condicionar esta situación son muy variadas y abarcan desde el diagnóstico o tratamiento incorrecto de la cefalea hasta la existencia de cefalea secundaria a lesión cerebral, así como la existencia de otros factores que interfieren en la evolución natural del cuadro clínico: fármacos que provocan cefalea, procesos concomitantes que pueden manifestarse clínicamente con dolor de cabeza. Aquí se engloban, en cierta medida, todas las situaciones clínicas comentadas en epígrafes anteriores.

Existe una última situación clínica que puede ser incluida en este grupo y que se presenta con elevada frecuencia en la práctica clínica: el paciente con cefalea crónica primaria (generalmente migraña o cefalea de tensión), que está siendo tratado en su consulta de medicina general durante un tiempo variable y que, en un momento determinado solicita la consulta al neurólogo. Generalmente esta situación se presenta en momentos puntuales de la evolución clínica: modificación de las características clínicas, fracaso o intolerancia a un fármaco, agravamiento progresivo de la cefalea, etc. Todo ello conduce a una inquietud y desconfianza del paciente en el diagnóstico de su cefalea que transmite a su médico, generando de esta forma el motivo de consulta al neurólogo para confirmación del diagnóstico y de esta forma tranquilizar la inquietud del paciente. En estos últimos años, el aumento gradual de información que recibe el paciente a través de medios de comunicación en cuanto a enfermedades, técnicas de exploración (neuroimagen), coloca al médico de Atención Primaria en una situación de difícil equilibrio para establecer unos correctos criterios de consulta al especialista, y la demanda generada por el paciente en cuanto a la precisión en el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.

10. Cefalea en situaciones especiales.

Se incluyen en este grupo todas aquellos casos de cefalea que, independientemente de sus características, se presentan en una situación especial para el paciente. Por ejemplo, la cefalea que aparece durante el embarazo o lactancia, la cefalea  que se presenta en un paciente con enfermedades concomitantes que pueden condicionar su manejo terapéutico (insuficiencia renal, diálisis, insuficiencia hepática, cardiopatía isquémica, alergia, trastornos psiquiátricos, enfermedad neurológica, etc.).

En estas situaciones, el médico de asistencia primaria puede solicitar consulta al especialista para establecer un plan de tratamiento del paciente. Estas situaciones de enfermedades concomitantes suelen proporcionar ventajas y limitaciones terapéuticas. Por ejemplo, la administración de propranolol está contraindicada en un paciente migrañoso y asmático; sin embargo, es el fármaco de elección en el paciente migrañoso con temblor esencial o con hipertensión arterial. rogelio-leira-neurologo-santiago-articulo-cefalea-08La flunarizina, fármaco empleado en la profilaxis de la migraña puede agravar un estado depresivo, en tanto que la amitriptlina puede cubrir de forma simultánea el tratamiento preventivo de la depresión y la migraña.

Durante el embarazo y lactancia, la restricción de fármacos debe ser la primera medida a adoptar en toda paciente con cefalea. En general, las principales causas de cefalea disminuyen durante el embarazo, por lo que habitualmente no suele ser necesaria la administración de analgésicos. En caso de precisar fármacos, se debe valorar las indicaciones sobre riesgo fetal publicadas por la FDA donde se catalogan los fármacos en función de su seguridad en el embarazo (Tabla III)(7,8).

Sólo aquellos fármacos con mínimo riesgo fetal deben ser empleados en esta situación. De igual forma, la Academia Americana de Pediatría ha publicado las guías de administración de fármacos durante la lactancia, estableciendo la contraindicación o limitación de los mismos(9).

Durante el embarazo existe una mayor incidencia de otras entidades clínicas que pueden condicionar la existencia de cefalea. La trombosis venosa, eclampsia o hemorragia subaracnoidea pueden, en ocasiones, presentarse con una cefalea de instauración aguda en una mujer embarazada.

Bibliografía
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